轉知教育部青年發展署「103年青年社區參與行動計畫」乙份
教育部青年發展署
103年青年社區參與行動計畫
102年12月4日核定
壹、緣起
民國95年起青輔會(本署前身)結合非營利組織、社區、青年工作者及專家學者，共同開發「青年行動計畫」，鼓勵青年團隊走向農、漁村、原住民部落等地區，深化青年團隊的在地行動，培養青年對在地的責任感與認同感，藉由在地行動激發青年的創意與活力，促進社區活化及永續發展。至102年來青年團隊不斷推陳出新、相互激盪，已開發出295個精彩且獨特的在地行動計畫，計畫內容多元豐富，內容涵蓋社區營造、地方產業、環保生態、文化創意與弱勢關懷等社會議題，103年度本署秉持「青年行動計畫」的願景與目標，賡續辦理本計畫，以培植國家青年在地人才。
貳、目標
一、擴大青年團隊及非營利組織結盟，開發符合在地需求且具創意行動方案，捲動更多青年共同參與，關懷在地議題。
二、建立非營利組織的區域聯盟體系相互支援，擴大青年行動的影響力。
参、參加資格
一、18-35歲3至10名青年組成行動團隊。
二、青年政策大聯盟政策研發競賽優勝團隊組成之行動團隊。
肆、計畫內容
一、提案類別：
包含社區營造、地方產業、環保生態、文化創意及弱勢關懷共五個類別，提案內容跨二個類別以上時，則以內容所占比例較多者為主要提案類別。行動方式可為田野調查、藝術創作、生態保育、商品設計、創意行銷、閒置空間活化再利用等，由青年發揮創意，但內容需與主題相關，並請具體敘明如何進行。
二、諮詢委員小組：
邀請相關領域學者專家組成諮詢委員小組，協助辦理複審及決審，並於實地訪視及績優團隊競賽時擔任評審，同時在青年團隊執行行動計畫期間擔任諮詢委員，提供青年意見。
三、評審作業：
（一）初審：依應備文件辦理資格審查，審查合格者進入複審。
（二）複審：採書面評審，其成績占總分之50%。
（三）決審：採團隊簡報及答詢評審，其成績占總分之50%。
（四）評審標準：
項目 具體內容 評分比例
計畫目標
及內容 1.計畫目標及內容是否符合「青年行動」之精神
2.計畫實施步驟與方法
3.捲動在地、在校青年參與策略及人數
4.連結社區之操作策略
5.計畫前之籌備工作 35%
計畫
可行性 1.計畫可行性
2.預算編列合理性 35%
預期效益 1.對青年之改變
2.對NPO之改變
3.對社區之改變 20%
其他相關
實績 1.近5年與提案計畫相關之社區成果或研究實績。
2.如為95~103年入選之延續性行動計畫，須強化與在地組織之連結，並說明與過去計畫之關聯性，及本年度計畫之創新性亮點。 10%
四、補助標準：決審後擇優分三級補助，A級補助新臺幣（以下同）12萬元、B級補助9萬元、C級補助5萬元，做為青年團隊執行計畫基金。
五、培力工作坊：將於5月中旬辦理一場2天1夜之培力工作坊，邀請決審入選團隊青年代表、協力組織業師及本案辦理核銷人員共同參加，以增進團隊與組織間的交流，並設計相關課程以強化活動執行技巧，增進相關知能。
六、實地訪視：
（一）為了解受補助計畫實際執行情形，本署將邀請諮詢委員於8-11月上旬進行訪視，提供執行評估與建議，做為青年團隊與協力組織參考，並評選出入圍競賽之績優團隊。
（二）評分標準：
項目 具體內容 評分比例
計畫執行成效 1.依核定規劃之行動項目執行
2.計畫執行期程與規劃相符
3.訪視後評估可達整體預期效益 20%
青年參與情形 1.積極參與各項子計畫之執行
2.執行計畫主動提出計畫建議與改善策略
3.深入行動地點與居民建立友善關係 20%
組織與青年的
互動情形 1.指定業師並實際協助計畫之執行
2.提升青年在計畫執行中擔任之角色
3.提供培力資源，協助青年各項社區參與及融入 20%
資源整合情形 1.捲動當地居民或青年參與
2.捲動或引進在地相關資源 20%
後續影響 1.對青年團隊之影響
2.對協力組織之影響
3.對在地社區之影響 20%
總計 100%
七、績優團隊競賽及成果分享會：將於12月初辦理，由績優青年團隊進行簡報，評審出優勝團隊，並邀請全部獲補助團隊參與成果分享會，展示本年度計畫執行成果。
（一）競賽獎項：
1、入圍績優團隊競賽者，每隊頒予績優證明書及新臺幣5,000元獎金。
2、績優團隊競賽依A、B、C補助等級分級評比，選出優勝團隊，不分名次，每隊頒給優勝獎狀及3萬元獎金，做為後續行動轉化之基金。
（二）評審標準：
項目 具體內容 評分比例
社區參與行動計畫執行力 包括實際執行內容與規劃內容契合度、青年團隊成員穩定度等。 35%
核定補助金額產生之實質成效及後續影響程度 捲動在地青年、在校青年人數；與在地組織團體、機關合作情形及未來規劃等。 35％
團隊精神與運作 包含青年參與情形。 15%
簡報呈現 簡報重點：計畫動機與目的、計畫執行狀況、心得及效益、成果分享影片精華剪輯1分鐘。 15%
伍、提案申請
一、申請方式：青年團隊需洽妥合作的非營利組織或大專院校擔任協力組織，並由協力組織指定專人擔任業師，提供青年團隊計畫指導與諮詢，再透過組織或學校提出申請。
二、提案內容
（一）計畫須以「青年」為主導企劃、推動與執行者。
（二）計畫內容須突顯「在地」特色，與在地社會議題相關並契合所需，例行性或一次性之活動不列入補助。
（三）各類別計畫如以志願服務、田野調查方案為唯一行動方式之計畫，不列入補助。
（四）每單位提案件數不限，但至多以補助一案為原則。
三、應備文件：檢附下列資料，並依序排列。
（一）公文1份
（二）計畫摘要表1式10份（格式如附件一）
（三）提案計畫書1式10份（格式如附件二）
（四）立案證書及組織章程影本各1份（學校免備）
（五）計畫書光碟1份
（六）個人資料提供同意書（格式如附件九）
（七）應備文件一律使用本計畫附件之格式，不得自行變更格式。
四、經費編列、核撥及結案：
（一）本計畫屬部分補助，自籌款項需占活動總經費20%以上（未達20％依比例扣減補助款）。
（二）本計畫補助經費不可支付工作人員薪資、加班費、獎金、獎品、財產購置、設備維護及行政管理。
（三）經費核撥及結案：如合作備忘錄（附件三）。
五、受理提案期間：102年12月5日起至103年3月18日止。
（一）提案應於103年3月18日下午5時前送達臺北市徐州路五號13樓 教育部青年發展署公共參與組，信封上請標示「青年社區參與行動計畫專案」及「提案類別」。
（二）送件時間逾期，所送資料不全或不符合規定格式者，不予受理；未獲入選之計畫，計畫書及相關資料不另檢還。
六、簽署合作備忘錄：為建立非營利組織與青年相互支援之平臺，建立區域聯盟，獲補助之青年團隊及協力組織應與本署簽訂合作備忘錄，規範三方權利義務，共同推動與執行青年行動計畫。
陸、計畫期程
內容（本署保留調整重要活動期程之權利）
12月中旬 徵求行動計畫提案公告
3月18日 青年社區參與行動計畫截止收件
3月底前 行動計畫初審及入圍團隊公告
4月中旬前 行動計畫複審及入圍團隊公告
5月上旬前 行動計畫決審及補助團隊名單公告
5月24-25日 行動計畫工作坊
6月底 入選團隊完成簽署合作備忘錄
8~11月 行動計畫訪視
11月中旬 績優團隊競賽入圍團隊公告
12月13日 績優團隊競賽及成果分享會
本案相關聯絡事宜，請洽本署公共參與組胡裕英電話：（02）2356-6247辦理。
附件ㄧ
（單位名稱）辦理「103年青年社區參與行動計畫」計畫摘要表
一、聯繫資料
協力組織名稱 聯絡人
聯絡電話 (O)：
(M)： 電子信箱
協會地址 (5碼郵遞區號)
統一編號
青年團隊
名稱 聯絡人
聯絡電話 電子信箱
聯絡地址 (5碼郵遞區號)
二、計畫內容摘要
計畫名稱 (計畫名稱請在12個字以內)
計畫類別
(限勾選一項) □社區營造 □地方產業 □環保生態 □文化創意 □弱勢關懷
計畫屬性
（可複選） □新提案計畫 □延續性計畫 □青年政策大聯盟政策研發競賽優勝計畫
計畫執行期程 103年 月 日起至
103年 月 日止 行動地點
行動方式 活動名稱 預計辦理日期 預計捲動人次
三、活動總經費(以阿拉伯數字填寫)：共計 元，占總經費 100 %
經費來源 1.向教育部青年發展署申請補助： 元，占總經費 %
2.向其他單位申請補助： 元，占總經費 %
申請單位名稱:
3.自籌經費(需占總經費20%以上)： 元，占總經費 %
四、指導業師名單
編號 業師姓名 服務單位 職稱 聯絡電話
1 (O)：
(M)：
2 (O)：
(M)：
五、青年主要聯絡人名單
編號 姓名 性別 出生年月(民國) 就讀學校/科系 或
服務單位/職稱 聯絡電話
1 年 月 (O)：
(M)：
2 年 月 (O)：
(M)：
3 年 月 (O)：
(M)：
附註：
1.本表格應本誠信原則填寫，格式並勿更動，並放於計畫書首頁。
2.若執行過程中，青年團隊成員變動一半以上，應主動敘明原因並函知本署。
3.為輔導青年建立正確法治觀念，倘有不實(法)情事，將追究法律責任。
附件二
（單位名稱）辦理「103年青年社區參與行動計畫」計畫書
一、 計畫名稱(請在12個字以內)
二、 計畫概述(限300字內，且完整概述)
三、 計畫緣起（為何選擇該社區？是否為學校課程或社團活動？社區現況為何？希望本計畫帶給社區什麼改變？）
四、 計畫目標
五、 計畫執行策略
1.辦理時間、行動方式、地點（應以適當比例之地圖清楚標示社區關係位置）、預計捲動人數。
2.曾入選本專案之提案計畫，須敘明如何強化與在地組織之連結，並說明與過去計畫之關聯性及本年度創新亮點。
六、 青年團隊全部成員基本資料及聯絡方式（需包含姓名、生日、性別、就讀學校/科系或服務單位/職稱、聯絡電話、通訊及戶籍地址、e-mail位址）
編號 姓名 性別 出生年月
(民國) 就讀學校/科系
或
服務單位/職稱 聯絡電話 地址
1 (O)：
(M)： 通訊地址：
戶籍地址：
e-mail：
2 (O)：
(M)： 通訊地址：
戶籍地址：
e-mail：
3 (O)：
(M)： 通訊地址：
戶籍地址：
e-mail：
4 (O)：
(M)： 通訊地址：
戶籍地址：
e-mail：
5 (O)：
(M)： 通訊地址：
戶籍地址：
e-mail：
七、 工作分工表（團隊成員分工具體說明）、計畫執行進度表（工作期程說明）
八、 預期績效
九、 經費概算表：均以阿拉伯數字填寫
活動總經費： 元，占總經費 100 %
經費
來源 1.向教育部青年發展署申請補助： 元，占總經費 %
2.向其他單位申請補助(於下表說明)： 元，占總經費 %
申請單位 申請計畫名稱 申請金額
3.自籌經費(需占總經費20%以上) 元，占總經費 %
經費項目 數量 單價 合計 備註
總計
十、 附錄：近五年與本申請議題相關之社區成果或研究實績
※備註：
1.計畫書內容、文件一律使用本計畫附件之格式，不得自行變更格式，格式如下：字體14字元、行距固定行高23 pt、標示頁碼、以雙面列印及左側雙針裝訂。無需膠封或在封面底加裝塑膠護膜。表格不敷使用得自行增列。
2.報名資料不全者、未依規定格式填寫，不具申請資格。
3.自籌款需占總經費20%以上，未達依比例扣減補助經費。
4.請使用中文，如有英文應附中文說明。
附件三
教育部青年發展署
103年推動青年社區參與行動計畫合作備忘錄
一、 教育部青年發展署(以下簡稱本署)與 (以下簡稱協力組織)基於「投資青年，建立青年資產，促進青年成為積極公民」之理念，本於互惠、互助之原則，簽署本備忘錄。
二、 為具體推動上述理念，本署與協力組織願意合作，共同推動下列事項：
（一）提升青年在團隊中擔任的角色。
1、若青年團隊成員變動1/2以下（不含1/2），應事先主動以電子郵件通知本署知悉。
2、若青年團隊成員變動1/2以上，應事先以公文敘明理由函知本署同意。
3、結案時青年團隊名單若異動超過原提案青年名單的2/3，視同放棄參與本計畫，並繳回已補助之款項。
（二）提供資源，培力青年各項參與技巧訓練。
（三）促進青年與社區、NPO的夥伴關係。
（四）發展過程中形成青年與組織（社區、NPO）的認同與改變。
（五）落實協力組織督導職責。
三、 本案計畫名稱-__________________________________
四、 計畫執行期間：103年6月至11月
五、 行動方式
活動名稱 辦理日期 預計捲動人數
六、 經費：本署補助新臺幣○萬元經費，分二期撥付。
（一）第一期款：撥付補助經費50%，即新臺幣○萬元，協力組織應於103年6月20日前備函（公文），檢附計畫書、合作備忘錄、領據（附件七）及存摺帳戶封面影本向本署請領。
（二）第二期款：撥付補助經費50%，即新臺幣○萬元，協力組織應於103年11月20日前備函（公文）、領據（附件七）、補助經費請撥單（附件十）、補助經費收支結算表（附件十一）、支出原始憑證、存摺帳戶封面影本，並檢送下列資料向本署請撥補助經費：
1、成果報告（格式如附件四）：1式2份。
2、總經費收支明細表（格式如附件五）：1式2份。
3、本署補助經費範圍內之支出原始憑證（單據正本請黏貼於支出憑證黏存單，格式可參考附件八）。如核銷經費中包含講師鐘點費或出席費，亦請檢附領款人簽收領款收據，並送本署審查。（請協力組織於款項發放後，協助登錄個人所得稅資料。領款收據格式參考如附件六）。
4、參與青年團隊全部成員名單（需包含姓名、就讀學校/科系或服務單位/職稱、聯絡電話、通訊及戶籍地址、e-mail位址）：1式2份。
5、活動滿意度統計表：1式2份。
6、成果分享影片上傳You Tube網址。
7、活動照片：1式2份（需附圖說）。
8、媒體報導、活動手冊及其他能突顯成果之資料：1式2份。
9、青年團隊成員提供參與行動計畫心得至少3篇，（每篇1,000字以內）附照片及圖說：1式2份。
10、指導業師參與心得回應1篇（500-1,000字）：1式2份。
11、以上資料（除支出原始憑證外）電子檔光碟：1式2份。
七、權力與義務：
（一）參與培力工作坊：獲補助團隊應配合參與本署所辦理之培力工作坊(預計2天1夜)，並由青年團隊代表、協力組織業師及本案辦理核銷人員共同參加，未達3人全程參加工作坊之團隊，取消補助資格。
（二）配合訪視評核：8-11月上旬訪視期間，各青年團隊須派員進行簡報，協力組織並協助訪視，以利了解實際辦理情形。
（三）參與績優團隊競賽及成果分享會：獲補助團隊應配合參與本署辦理之績優團隊競賽及成果分享會，並由青年團隊代表、協力組織業師參加，每隊至少3人（外縣市團隊將獲往返交通費補助，並以2人為限，補助額度最高以火車自強號計算，核實報支），展示本年度計畫執行成果；另績優團隊競賽簡報，由青年團隊報告。
（四）拍攝成果分享影片：
1、計畫執行期間，拍攝2分鐘計畫成果分享影片，於績優團隊競賽及成果分享會前2週上傳至You Tube分享本計畫，並於本活動Face book專頁分享。
2、成果影片內容應包含：計畫名稱（教育部青年發展署103年行動計畫－○○團隊計畫名稱）、團隊介紹、執行成果展現或執行過程感動故事分享。
（五）其他配合事項
1、計畫執行期間，青年團隊及協力組織各須指派1位專責人員，做為與本署聯繫之窗口。
2、計畫執行期間，青年團隊及協力組織配合本署填寫相關問卷、心得分享及計畫簡介等，作為未來推動業務之參考。
3、行動計畫之執行應注意安全，如有對外招募民眾參與之活動，應視活動性質，依法令規定，為參與活動者投保意外險或醫療保險。
4、決審入選團隊所提供文字、圖片，視為同意授予本署於著作財產權存續期間，享有在任何地點、任何時間以任何方式利用該著作之權利，本署不需支付任何費用，並有權將其轉作本署推動相關業務之參考。
5、青年團隊若遇下列情事，本署得視情節酌予扣減補助金額取消入選資格:
(1)未依相關規定參與本署邀請之活動（工作坊、訪視、績優競賽及成果分享會等活動）。
(2)部分計畫因故未執行。
(3)變更計畫內容（含經費調整）未事前備函通知本署。
(4)未依規定請撥補助經費者。
6、執行本署補助計畫，如有依全民健康保險法規定須計收補充保費且由投保單位(雇主)負擔者，應自行於本計畫經費項下編列支應。
（五）經訪視或查證認有計畫全部未執行或經費虛報、浮報等情事者，協力組織應於本署通知送達翌日起 90 日內，全數退還已撥付之經費，逾期未償還者依照行政程序法第 148 條逕送強制執行；且2年內不得再提出行動計畫申請補助。
（六）申請本署「103年青年社區參與行動計畫」之提案計畫，需於報名文件中加附「個人資料提供同意書」乙份（附件九），以符合「個人資料保護法」之相關規定。
八、本備忘錄自簽訂日起生效，為期1年。
九、本備忘錄1式3份，由本署、協力組織及青年團隊各執1份為憑。
十、聯繫窗口
●教育部青年發展署—公共參與組○○○
電 話： （02）2356-6247
傳 真： （02）2356-6254
電子信箱： ○○○○@yda.gov.tw
●協力組織— 聯絡人○○○ 電 話：
電子信箱：
●指導業師－ (業師1)○○○ 電 話：
電子信箱：
(業師2)○○○ 電 話：
電子信箱：
●青年團隊— (青年1)○○○ 手 機： （請列負責推動計畫之代
電子信箱：
表3人）
(青年2)○○○ 手 機：
電子信箱：
(青年3)○○○ 手 機：
電子信箱：
簽署人：
機關：教育部青年發展署
私章
代表人：署長 羅清水
代理人：公共參與組組長○○○
地址：(100)臺北市徐州路5號13樓
電話：(02)2356-6123 本 署 用 印
協力組織：○○○基金會（或○○○大學）
私章
董事長（或校長）：○○○
(或校長職銜簽字章）
地址：（郵遞區號）
電話：
私章
青年團隊：○○○○
代表人：○○○
地址：（郵遞區號）
電話： 或協會（關防）用印
學校（教育部製發之印信）
備忘錄簽定日期：中華民國 103 年 ○ 月 ○ 日
附件四
教育部青年發展署「103年青年社區參與行動計畫」
成果報告摘要表 製表時間：103年 月 日
計畫名稱
協力組織
名稱 聯絡人
聯絡方式 電話：
e-mail：
青年團隊
名稱 主要聯絡人
聯絡方式 電話：
e-mail：
青 年 團 隊 成 員 名 單
編號 姓名 性別 出生年月
(民國) 就讀學校/科系
或
服務單位/職稱 聯絡電話 地址
1 (O)：
(M)： 通訊地址：
戶籍地址：
e-mail：
2 (O)：
(M)： 通訊地址：
戶籍地址：
e-mail：
3 (O)：
(M)： 通訊地址：
戶籍地址：
e-mail：
4 (O)：
(M)： 通訊地址：
戶籍地址：
e-mail：
5 (O)：
(M)： 通訊地址：
戶籍地址：
e-mail：
行動方式 活動名稱 活動日期 活動地點 預計捲動
人數 實際捲動
人數
捲動單位 （指活動執行期間所捲動之社區組織或相關團體）
活動滿意度
分析 （請分析說明調查結果，不可僅書寫：「詳如活動滿意度統計表」）
執行情形
評估摘要 1. 需含過程評估、實行成效評估。
2. 過程評估包含行前場勘紀錄、行前討論會議、活動期間工作會議、活動檢討會議紀錄等資料。
3. 實行成效評估請以條列方式敘述，並請包含建議事項。
※以上內容請摘要敍述，詳細資料請另以A4紙張撰寫並檢附相關文件。
經 費 使 用 對 照 表
項目 原計畫經費 結案核銷經費
1.活動總經費
2.本署補助經費
3.其他單位補助
（單位機關名稱）
4.自籌經費
活動照片
集錦 1.請挑選可突顯活動之照片（至少10張）。
2.一頁A4紙上放2張照片，並請在照片下附上文字說明。
2分鐘成果
分享影片 You Tube上傳網址：
結案資料
自我檢核 1.以下結案資料各需1式1份，請逐項檢視，資料具備後請打勾：
□公文 □領據及存摺帳戶封面影本 □支出原始憑證及黏存單
2.以下結案資料各需1式2份，請逐項檢視，資料具備後請打勾：
□成果報告表 □總經費收支明細表 □青年團隊全部名單
□活動滿意度統計總表 □活動照片 □其他成果之資料
□青年團隊成員心得（至少3篇） □指導業師參與心得1篇
□已完成Face book專頁分享，及上傳You Tube
□活動成果電子檔光碟
負責人 填表人
註：本表請放置於成果報告第1頁
附件五
教育部青年發展署「103年青年社區參與行動計畫」
成果報告經費支出明細表
計畫名稱
協力組織名稱
活動總經費 經
費
來
源 1.向教育部青年發展署申請補助： 元
2.向其他單位申請補助： 元
3.自籌經費： 元
(自籌款需占活動總經費20%以上)
活 動 總 經 費 支 出 明 細
支出項目 金 額 用途 備 註
(請填單據編號)
負責人： 會計： 經手人： 關防：
附註：
1.核銷補助經費時，應提供符合核定原計畫內容經費範圍內之支出原始憑證，並編號以利查核。
2.本表經填寫後，須由經手人、會計、負責人簽章，並加蓋關防。
附件六
收 據
中 華 民 國 103 年 月 日
茲 收 到
__________(協力組織名稱)發給 _________計畫(計畫名稱) ( □出席費 □鐘點費 )
新臺幣____________元(金額請以國字大寫書寫)
領款人：
身分證字號：
戶籍地址：
附註：
1.鐘點費預算編列標準（外聘講師每小時以1,600元計；組織內聘講師每小時以800元計）
2.請協力組織於款項發放後，協助登錄個人所得稅資料。
3.本表格僅供參考，協會或學校可使用既有收據，但需包含上述應填列項目。
附件七
領 據
茲收到教育部青年發展署補助辦理「103年青年社區參與行動計畫第○期款」計新臺幣 元整
(金額請以國字大寫書寫)
協 會 (學 校 ) 關 防
領款單位： （蓋印）
負責人： （蓋印）
主辦會計： （蓋印）
經手人： （蓋印）
統一編號：
地址：
電話：
款項請撥入：
行庫別 銀行 分行別 分行
存款帳號
存款戶名
中 華 民 國 103 年 ○ 月 ○ 日
備註：
1.本表格僅供參考，協力組織或學校可使用既有收據，但需包含上述應填列項目。
2.每次請款請浮貼存摺封面影本，俾憑核對，學校匯款帳戶如為國庫機關專戶，免備存摺封面影本。
3.請款金額務必請以國字大寫。
4.負責人、主辦會計、經手人由不同人擔任。
附件八
(協力組織名稱)
支出憑證粘存單
組織名稱 計畫名稱
經費類別 金額(以阿拉伯數字書寫) 共計新臺幣 ○○○○○元(請以國字大寫書寫)
(請填列經費名目) 千 百 十 萬 千 百 十 元
經 手 人 承辦單位主管 主辦會計人員 組織負責人
……………………………………………………………………………………………………………
(憑證黏貼處-支出憑證單據請由虛線以下依序黏貼)
附註：
1.本表格僅供參考，協力組織或學校可使用既有收據，但需包含上述應填列項目。
2.核銷補助經費時，應提供符合核定原計畫內容經費範圍內之支出原始憑證，並編號以利查核。
3.本表經填寫後，須由經手人、會計、負責人簽章。
4.若本表黏貼處不敷使用，可自行複製表頭分類黏貼填寫。
附件九
教育部青年發展署103年青年社區參與行動計畫
個人資料提供同意書
一、 基本資料內容：本署因執行「103年青年社區參與行動計畫」所需，蒐集個人資料內容說明如下:
(一) 青年團隊成員：姓名、出生年月日、服務單位/就讀學校、職稱、聯絡方式(電話、通訊/戶籍地址及email位址)、背景介紹等。
(二) 指導業師：服務單位及職稱等。
(三) 協力組織聯絡人：姓名、聯絡方式(電話及email位址) 等。
二、 蒐集個人資料目的：為執行「103年青年社區參與行動計畫」審查作業、簽約程序、教育訓練、 實地訪視、競賽分享及推廣活動等相關業務。
三、 依個人資料保護法第8條第1項第6款規定，機關必須明確告知個人資料提供者相關權益影響，如未取得青年團隊成員、指導業師及非營利組織/大專院校聯絡人之同意並簽名，本署將無法審核所提之計畫相關資料。
＊ 當事人簽名處：以下簽署者應包含「103年青年社區參與行動計畫計畫摘要表」中所有成員，請自行列印後，親筆簽名或蓋章以表示同意。
青年團隊成員：
_________________________________________________________________
指導業師：_________________________________________________________________
協力組織聯絡人：_________________________________________________________________
中華民國103年 月 日
附件十
教育部青年發展署補助(委辦)經費請撥單
執行單位名稱：
計畫性質：□補助 單位：新臺幣元
□委辦(教育部青年發展署辦理方式： □政府採購法 □行政指示 □行政協助) 百分比：取至小數點二位
計畫名稱 計畫期間 (A) 已撥金額(B) 累計實付數
(C) 執行率%
(D=C/B) 本次請撥金額(E) 截至本次已撥金額(F=B+E) 未付金額(G=A-F) 說明
教育部青年發展署核定金額 請撥金額(得標金額+工程管理費)
業務單位: 主(會)計單位： 機關學校首長(或團體負責人)：
備註：
一、請撥第二期款及其以後期別款項者，請填寫本表；請撥第一期款者，免填。
二、有關(A)欄之填寫，如未涉採購案件之計畫金額請填寫「教育部青年發展署核定金額」乙欄，如涉及採購案件之計畫金額，請填寫「請撥金額」乙欄。
附件十一
教育部青年發展署補助經費收支結算表
執行單位名稱： 所屬年度：
計畫名稱： 計畫主持人：
教育部青年發展署核定函日期文號： 單位：新臺幣元
計畫期程： 年 月 日至 年 月 日 百分比：取至小數點二位
經費項目
(或各受補助學校名稱) 教育部青年發展署核定計畫金額(A) 教育部青年發展署核定補助金額(B) 教育部青年發展署撥付金額(C) 教育部青年發展署補助比率
(D=B/A) 實支總額(E) 計畫結餘款
(F=A-E) 依公式應繳回
教育部結餘款
(G=F*D-(B-C)) 備 註
人事費 請查填以下資料：
業務費 *□經常門 □資本門
設備及投資 *□全額補助 □部分補助
合計 *餘款繳回方式
□依計畫規定（ □繳回 □不繳回）
□依核撥結報作業要點辦理（□繳回□不繳回）
是否適用彈性經費支用規定(註八) （ □是 □否），勾選「是」者，請查填下列支用情形 是否有未執行項目（ □是 □否），金額 元
可支用額度(元) 實支總額(元) □其他（請備註說明）
彈性經費
支出機關分攤表： *部分補助計畫請查填左列支出機關分攤表
分攤機關名稱 分攤金額(元) ，其金額合計應等於實支總額
1 教育部青年發展署 *執行率未達80%之原因說明
2 機關1
3 機關2
合計
業務單位: 主(會)計單位： 機關學校首長(或團體負責人)：
一、本表請隨函檢送乙份。
二、本表「教育部青年發展署核定計畫金額」係計畫金額經本部審核調整後之金額；若未調整，則填原提計畫金額。
三、本表「教育部青年發展署核定計畫金額」及「實支金額」請填寫該項目之總額(含自籌款、教育部青年發展署及其他單位分攤款)。
四、本表「依公式應繳回教育部結餘款」以全案合計數計算。
五、本表「各受補助學校名稱」為供各地方政府填寫各受補助學校名稱。
六、若實際繳回金額與依本表公式計算之金額有差異時，請於備註說明。
七、計畫執行率未達百分之八十者，請於備註敘明原因
八、各大專校院之科技計畫、邁向頂尖大學等專案計畫中屬研究性質者，或政府研究資訊系統(GRB)列管之計畫，始得適用彈性經費支用規定。
103年青年社區參與行動計畫
102年12月4日核定
壹、緣起
民國95年起青輔會(本署前身)結合非營利組織、社區、青年工作者及專家學者，共同開發「青年行動計畫」，鼓勵青年團隊走向農、漁村、原住民部落等地區，深化青年團隊的在地行動，培養青年對在地的責任感與認同感，藉由在地行動激發青年的創意與活力，促進社區活化及永續發展。至102年來青年團隊不斷推陳出新、相互激盪，已開發出295個精彩且獨特的在地行動計畫，計畫內容多元豐富，內容涵蓋社區營造、地方產業、環保生態、文化創意與弱勢關懷等社會議題，103年度本署秉持「青年行動計畫」的願景與目標，賡續辦理本計畫，以培植國家青年在地人才。
貳、目標
一、擴大青年團隊及非營利組織結盟，開發符合在地需求且具創意行動方案，捲動更多青年共同參與，關懷在地議題。
二、建立非營利組織的區域聯盟體系相互支援，擴大青年行動的影響力。
参、參加資格
一、18-35歲3至10名青年組成行動團隊。
二、青年政策大聯盟政策研發競賽優勝團隊組成之行動團隊。
肆、計畫內容
一、提案類別：
包含社區營造、地方產業、環保生態、文化創意及弱勢關懷共五個類別，提案內容跨二個類別以上時，則以內容所占比例較多者為主要提案類別。行動方式可為田野調查、藝術創作、生態保育、商品設計、創意行銷、閒置空間活化再利用等，由青年發揮創意，但內容需與主題相關，並請具體敘明如何進行。
二、諮詢委員小組：
邀請相關領域學者專家組成諮詢委員小組，協助辦理複審及決審，並於實地訪視及績優團隊競賽時擔任評審，同時在青年團隊執行行動計畫期間擔任諮詢委員，提供青年意見。
三、評審作業：
（一）初審：依應備文件辦理資格審查，審查合格者進入複審。
（二）複審：採書面評審，其成績占總分之50%。
（三）決審：採團隊簡報及答詢評審，其成績占總分之50%。
（四）評審標準：
項目 具體內容 評分比例
計畫目標
及內容 1.計畫目標及內容是否符合「青年行動」之精神
2.計畫實施步驟與方法
3.捲動在地、在校青年參與策略及人數
4.連結社區之操作策略
5.計畫前之籌備工作 35%
計畫
可行性 1.計畫可行性
2.預算編列合理性 35%
預期效益 1.對青年之改變
2.對NPO之改變
3.對社區之改變 20%
其他相關
實績 1.近5年與提案計畫相關之社區成果或研究實績。
2.如為95~103年入選之延續性行動計畫，須強化與在地組織之連結，並說明與過去計畫之關聯性，及本年度計畫之創新性亮點。 10%
四、補助標準：決審後擇優分三級補助，A級補助新臺幣（以下同）12萬元、B級補助9萬元、C級補助5萬元，做為青年團隊執行計畫基金。
五、培力工作坊：將於5月中旬辦理一場2天1夜之培力工作坊，邀請決審入選團隊青年代表、協力組織業師及本案辦理核銷人員共同參加，以增進團隊與組織間的交流，並設計相關課程以強化活動執行技巧，增進相關知能。
六、實地訪視：
（一）為了解受補助計畫實際執行情形，本署將邀請諮詢委員於8-11月上旬進行訪視，提供執行評估與建議，做為青年團隊與協力組織參考，並評選出入圍競賽之績優團隊。
（二）評分標準：
項目 具體內容 評分比例
計畫執行成效 1.依核定規劃之行動項目執行
2.計畫執行期程與規劃相符
3.訪視後評估可達整體預期效益 20%
青年參與情形 1.積極參與各項子計畫之執行
2.執行計畫主動提出計畫建議與改善策略
3.深入行動地點與居民建立友善關係 20%
組織與青年的
互動情形 1.指定業師並實際協助計畫之執行
2.提升青年在計畫執行中擔任之角色
3.提供培力資源，協助青年各項社區參與及融入 20%
資源整合情形 1.捲動當地居民或青年參與
2.捲動或引進在地相關資源 20%
後續影響 1.對青年團隊之影響
2.對協力組織之影響
3.對在地社區之影響 20%
總計 100%
七、績優團隊競賽及成果分享會：將於12月初辦理，由績優青年團隊進行簡報，評審出優勝團隊，並邀請全部獲補助團隊參與成果分享會，展示本年度計畫執行成果。
（一）競賽獎項：
1、入圍績優團隊競賽者，每隊頒予績優證明書及新臺幣5,000元獎金。
2、績優團隊競賽依A、B、C補助等級分級評比，選出優勝團隊，不分名次，每隊頒給優勝獎狀及3萬元獎金，做為後續行動轉化之基金。
（二）評審標準：
項目 具體內容 評分比例
社區參與行動計畫執行力 包括實際執行內容與規劃內容契合度、青年團隊成員穩定度等。 35%
核定補助金額產生之實質成效及後續影響程度 捲動在地青年、在校青年人數；與在地組織團體、機關合作情形及未來規劃等。 35％
團隊精神與運作 包含青年參與情形。 15%
簡報呈現 簡報重點：計畫動機與目的、計畫執行狀況、心得及效益、成果分享影片精華剪輯1分鐘。 15%
伍、提案申請
一、申請方式：青年團隊需洽妥合作的非營利組織或大專院校擔任協力組織，並由協力組織指定專人擔任業師，提供青年團隊計畫指導與諮詢，再透過組織或學校提出申請。
二、提案內容
（一）計畫須以「青年」為主導企劃、推動與執行者。
（二）計畫內容須突顯「在地」特色，與在地社會議題相關並契合所需，例行性或一次性之活動不列入補助。
（三）各類別計畫如以志願服務、田野調查方案為唯一行動方式之計畫，不列入補助。
（四）每單位提案件數不限，但至多以補助一案為原則。
三、應備文件：檢附下列資料，並依序排列。
（一）公文1份
（二）計畫摘要表1式10份（格式如附件一）
（三）提案計畫書1式10份（格式如附件二）
（四）立案證書及組織章程影本各1份（學校免備）
（五）計畫書光碟1份
（六）個人資料提供同意書（格式如附件九）
（七）應備文件一律使用本計畫附件之格式，不得自行變更格式。
四、經費編列、核撥及結案：
（一）本計畫屬部分補助，自籌款項需占活動總經費20%以上（未達20％依比例扣減補助款）。
（二）本計畫補助經費不可支付工作人員薪資、加班費、獎金、獎品、財產購置、設備維護及行政管理。
（三）經費核撥及結案：如合作備忘錄（附件三）。
五、受理提案期間：102年12月5日起至103年3月18日止。
（一）提案應於103年3月18日下午5時前送達臺北市徐州路五號13樓 教育部青年發展署公共參與組，信封上請標示「青年社區參與行動計畫專案」及「提案類別」。
（二）送件時間逾期，所送資料不全或不符合規定格式者，不予受理；未獲入選之計畫，計畫書及相關資料不另檢還。
六、簽署合作備忘錄：為建立非營利組織與青年相互支援之平臺，建立區域聯盟，獲補助之青年團隊及協力組織應與本署簽訂合作備忘錄，規範三方權利義務，共同推動與執行青年行動計畫。
陸、計畫期程
內容（本署保留調整重要活動期程之權利）
12月中旬 徵求行動計畫提案公告
3月18日 青年社區參與行動計畫截止收件
3月底前 行動計畫初審及入圍團隊公告
4月中旬前 行動計畫複審及入圍團隊公告
5月上旬前 行動計畫決審及補助團隊名單公告
5月24-25日 行動計畫工作坊
6月底 入選團隊完成簽署合作備忘錄
8~11月 行動計畫訪視
11月中旬 績優團隊競賽入圍團隊公告
12月13日 績優團隊競賽及成果分享會
本案相關聯絡事宜，請洽本署公共參與組胡裕英電話：（02）2356-6247辦理。
附件ㄧ
（單位名稱）辦理「103年青年社區參與行動計畫」計畫摘要表
一、聯繫資料
協力組織名稱 聯絡人
聯絡電話 (O)：
(M)： 電子信箱
協會地址 (5碼郵遞區號)
統一編號
青年團隊
名稱 聯絡人
聯絡電話 電子信箱
聯絡地址 (5碼郵遞區號)
二、計畫內容摘要
計畫名稱 (計畫名稱請在12個字以內)
計畫類別
(限勾選一項) □社區營造 □地方產業 □環保生態 □文化創意 □弱勢關懷
計畫屬性
（可複選） □新提案計畫 □延續性計畫 □青年政策大聯盟政策研發競賽優勝計畫
計畫執行期程 103年 月 日起至
103年 月 日止 行動地點
行動方式 活動名稱 預計辦理日期 預計捲動人次
三、活動總經費(以阿拉伯數字填寫)：共計 元，占總經費 100 %
經費來源 1.向教育部青年發展署申請補助： 元，占總經費 %
2.向其他單位申請補助： 元，占總經費 %
申請單位名稱:
3.自籌經費(需占總經費20%以上)： 元，占總經費 %
四、指導業師名單
編號 業師姓名 服務單位 職稱 聯絡電話
1 (O)：
(M)：
2 (O)：
(M)：
五、青年主要聯絡人名單
編號 姓名 性別 出生年月(民國) 就讀學校/科系 或
服務單位/職稱 聯絡電話
1 年 月 (O)：
(M)：
2 年 月 (O)：
(M)：
3 年 月 (O)：
(M)：
附註：
1.本表格應本誠信原則填寫，格式並勿更動，並放於計畫書首頁。
2.若執行過程中，青年團隊成員變動一半以上，應主動敘明原因並函知本署。
3.為輔導青年建立正確法治觀念，倘有不實(法)情事，將追究法律責任。
附件二
（單位名稱）辦理「103年青年社區參與行動計畫」計畫書
一、 計畫名稱(請在12個字以內)
二、 計畫概述(限300字內，且完整概述)
三、 計畫緣起（為何選擇該社區？是否為學校課程或社團活動？社區現況為何？希望本計畫帶給社區什麼改變？）
四、 計畫目標
五、 計畫執行策略
1.辦理時間、行動方式、地點（應以適當比例之地圖清楚標示社區關係位置）、預計捲動人數。
2.曾入選本專案之提案計畫，須敘明如何強化與在地組織之連結，並說明與過去計畫之關聯性及本年度創新亮點。
六、 青年團隊全部成員基本資料及聯絡方式（需包含姓名、生日、性別、就讀學校/科系或服務單位/職稱、聯絡電話、通訊及戶籍地址、e-mail位址）
編號 姓名 性別 出生年月
(民國) 就讀學校/科系
或
服務單位/職稱 聯絡電話 地址
1 (O)：
(M)： 通訊地址：
戶籍地址：
e-mail：
2 (O)：
(M)： 通訊地址：
戶籍地址：
e-mail：
3 (O)：
(M)： 通訊地址：
戶籍地址：
e-mail：
4 (O)：
(M)： 通訊地址：
戶籍地址：
e-mail：
5 (O)：
(M)： 通訊地址：
戶籍地址：
e-mail：
七、 工作分工表（團隊成員分工具體說明）、計畫執行進度表（工作期程說明）
八、 預期績效
九、 經費概算表：均以阿拉伯數字填寫
活動總經費： 元，占總經費 100 %
經費
來源 1.向教育部青年發展署申請補助： 元，占總經費 %
2.向其他單位申請補助(於下表說明)： 元，占總經費 %
申請單位 申請計畫名稱 申請金額
3.自籌經費(需占總經費20%以上) 元，占總經費 %
經費項目 數量 單價 合計 備註
總計
十、 附錄：近五年與本申請議題相關之社區成果或研究實績
※備註：
1.計畫書內容、文件一律使用本計畫附件之格式，不得自行變更格式，格式如下：字體14字元、行距固定行高23 pt、標示頁碼、以雙面列印及左側雙針裝訂。無需膠封或在封面底加裝塑膠護膜。表格不敷使用得自行增列。
2.報名資料不全者、未依規定格式填寫，不具申請資格。
3.自籌款需占總經費20%以上，未達依比例扣減補助經費。
4.請使用中文，如有英文應附中文說明。
附件三
教育部青年發展署
103年推動青年社區參與行動計畫合作備忘錄
一、 教育部青年發展署(以下簡稱本署)與 (以下簡稱協力組織)基於「投資青年，建立青年資產，促進青年成為積極公民」之理念，本於互惠、互助之原則，簽署本備忘錄。
二、 為具體推動上述理念，本署與協力組織願意合作，共同推動下列事項：
（一）提升青年在團隊中擔任的角色。
1、若青年團隊成員變動1/2以下（不含1/2），應事先主動以電子郵件通知本署知悉。
2、若青年團隊成員變動1/2以上，應事先以公文敘明理由函知本署同意。
3、結案時青年團隊名單若異動超過原提案青年名單的2/3，視同放棄參與本計畫，並繳回已補助之款項。
（二）提供資源，培力青年各項參與技巧訓練。
（三）促進青年與社區、NPO的夥伴關係。
（四）發展過程中形成青年與組織（社區、NPO）的認同與改變。
（五）落實協力組織督導職責。
三、 本案計畫名稱-__________________________________
四、 計畫執行期間：103年6月至11月
五、 行動方式
活動名稱 辦理日期 預計捲動人數
六、 經費：本署補助新臺幣○萬元經費，分二期撥付。
（一）第一期款：撥付補助經費50%，即新臺幣○萬元，協力組織應於103年6月20日前備函（公文），檢附計畫書、合作備忘錄、領據（附件七）及存摺帳戶封面影本向本署請領。
（二）第二期款：撥付補助經費50%，即新臺幣○萬元，協力組織應於103年11月20日前備函（公文）、領據（附件七）、補助經費請撥單（附件十）、補助經費收支結算表（附件十一）、支出原始憑證、存摺帳戶封面影本，並檢送下列資料向本署請撥補助經費：
1、成果報告（格式如附件四）：1式2份。
2、總經費收支明細表（格式如附件五）：1式2份。
3、本署補助經費範圍內之支出原始憑證（單據正本請黏貼於支出憑證黏存單，格式可參考附件八）。如核銷經費中包含講師鐘點費或出席費，亦請檢附領款人簽收領款收據，並送本署審查。（請協力組織於款項發放後，協助登錄個人所得稅資料。領款收據格式參考如附件六）。
4、參與青年團隊全部成員名單（需包含姓名、就讀學校/科系或服務單位/職稱、聯絡電話、通訊及戶籍地址、e-mail位址）：1式2份。
5、活動滿意度統計表：1式2份。
6、成果分享影片上傳You Tube網址。
7、活動照片：1式2份（需附圖說）。
8、媒體報導、活動手冊及其他能突顯成果之資料：1式2份。
9、青年團隊成員提供參與行動計畫心得至少3篇，（每篇1,000字以內）附照片及圖說：1式2份。
10、指導業師參與心得回應1篇（500-1,000字）：1式2份。
11、以上資料（除支出原始憑證外）電子檔光碟：1式2份。
七、權力與義務：
（一）參與培力工作坊：獲補助團隊應配合參與本署所辦理之培力工作坊(預計2天1夜)，並由青年團隊代表、協力組織業師及本案辦理核銷人員共同參加，未達3人全程參加工作坊之團隊，取消補助資格。
（二）配合訪視評核：8-11月上旬訪視期間，各青年團隊須派員進行簡報，協力組織並協助訪視，以利了解實際辦理情形。
（三）參與績優團隊競賽及成果分享會：獲補助團隊應配合參與本署辦理之績優團隊競賽及成果分享會，並由青年團隊代表、協力組織業師參加，每隊至少3人（外縣市團隊將獲往返交通費補助，並以2人為限，補助額度最高以火車自強號計算，核實報支），展示本年度計畫執行成果；另績優團隊競賽簡報，由青年團隊報告。
（四）拍攝成果分享影片：
1、計畫執行期間，拍攝2分鐘計畫成果分享影片，於績優團隊競賽及成果分享會前2週上傳至You Tube分享本計畫，並於本活動Face book專頁分享。
2、成果影片內容應包含：計畫名稱（教育部青年發展署103年行動計畫－○○團隊計畫名稱）、團隊介紹、執行成果展現或執行過程感動故事分享。
（五）其他配合事項
1、計畫執行期間，青年團隊及協力組織各須指派1位專責人員，做為與本署聯繫之窗口。
2、計畫執行期間，青年團隊及協力組織配合本署填寫相關問卷、心得分享及計畫簡介等，作為未來推動業務之參考。
3、行動計畫之執行應注意安全，如有對外招募民眾參與之活動，應視活動性質，依法令規定，為參與活動者投保意外險或醫療保險。
4、決審入選團隊所提供文字、圖片，視為同意授予本署於著作財產權存續期間，享有在任何地點、任何時間以任何方式利用該著作之權利，本署不需支付任何費用，並有權將其轉作本署推動相關業務之參考。
5、青年團隊若遇下列情事，本署得視情節酌予扣減補助金額取消入選資格:
(1)未依相關規定參與本署邀請之活動（工作坊、訪視、績優競賽及成果分享會等活動）。
(2)部分計畫因故未執行。
(3)變更計畫內容（含經費調整）未事前備函通知本署。
(4)未依規定請撥補助經費者。
6、執行本署補助計畫，如有依全民健康保險法規定須計收補充保費且由投保單位(雇主)負擔者，應自行於本計畫經費項下編列支應。
（五）經訪視或查證認有計畫全部未執行或經費虛報、浮報等情事者，協力組織應於本署通知送達翌日起 90 日內，全數退還已撥付之經費，逾期未償還者依照行政程序法第 148 條逕送強制執行；且2年內不得再提出行動計畫申請補助。
（六）申請本署「103年青年社區參與行動計畫」之提案計畫，需於報名文件中加附「個人資料提供同意書」乙份（附件九），以符合「個人資料保護法」之相關規定。
八、本備忘錄自簽訂日起生效，為期1年。
九、本備忘錄1式3份，由本署、協力組織及青年團隊各執1份為憑。
十、聯繫窗口
●教育部青年發展署—公共參與組○○○
電 話： （02）2356-6247
傳 真： （02）2356-6254
電子信箱： ○○○○@yda.gov.tw
●協力組織— 聯絡人○○○ 電 話：
電子信箱：
●指導業師－ (業師1)○○○ 電 話：
電子信箱：
(業師2)○○○ 電 話：
電子信箱：
●青年團隊— (青年1)○○○ 手 機： （請列負責推動計畫之代
電子信箱：
表3人）
(青年2)○○○ 手 機：
電子信箱：
(青年3)○○○ 手 機：
電子信箱：
簽署人：
機關：教育部青年發展署
私章
代表人：署長 羅清水
代理人：公共參與組組長○○○
地址：(100)臺北市徐州路5號13樓
電話：(02)2356-6123 本 署 用 印
協力組織：○○○基金會（或○○○大學）
私章
董事長（或校長）：○○○
(或校長職銜簽字章）
地址：（郵遞區號）
電話：
私章
青年團隊：○○○○
代表人：○○○
地址：（郵遞區號）
電話： 或協會（關防）用印
學校（教育部製發之印信）
備忘錄簽定日期：中華民國 103 年 ○ 月 ○ 日
附件四
教育部青年發展署「103年青年社區參與行動計畫」
成果報告摘要表 製表時間：103年 月 日
計畫名稱
協力組織
名稱 聯絡人
聯絡方式 電話：
e-mail：
青年團隊
名稱 主要聯絡人
聯絡方式 電話：
e-mail：
青 年 團 隊 成 員 名 單
編號 姓名 性別 出生年月
(民國) 就讀學校/科系
或
服務單位/職稱 聯絡電話 地址
1 (O)：
(M)： 通訊地址：
戶籍地址：
e-mail：
2 (O)：
(M)： 通訊地址：
戶籍地址：
e-mail：
3 (O)：
(M)： 通訊地址：
戶籍地址：
e-mail：
4 (O)：
(M)： 通訊地址：
戶籍地址：
e-mail：
5 (O)：
(M)： 通訊地址：
戶籍地址：
e-mail：
行動方式 活動名稱 活動日期 活動地點 預計捲動
人數 實際捲動
人數
捲動單位 （指活動執行期間所捲動之社區組織或相關團體）
活動滿意度
分析 （請分析說明調查結果，不可僅書寫：「詳如活動滿意度統計表」）
執行情形
評估摘要 1. 需含過程評估、實行成效評估。
2. 過程評估包含行前場勘紀錄、行前討論會議、活動期間工作會議、活動檢討會議紀錄等資料。
3. 實行成效評估請以條列方式敘述，並請包含建議事項。
※以上內容請摘要敍述，詳細資料請另以A4紙張撰寫並檢附相關文件。
經 費 使 用 對 照 表
項目 原計畫經費 結案核銷經費
1.活動總經費
2.本署補助經費
3.其他單位補助
（單位機關名稱）
4.自籌經費
活動照片
集錦 1.請挑選可突顯活動之照片（至少10張）。
2.一頁A4紙上放2張照片，並請在照片下附上文字說明。
2分鐘成果
分享影片 You Tube上傳網址：
結案資料
自我檢核 1.以下結案資料各需1式1份，請逐項檢視，資料具備後請打勾：
□公文 □領據及存摺帳戶封面影本 □支出原始憑證及黏存單
2.以下結案資料各需1式2份，請逐項檢視，資料具備後請打勾：
□成果報告表 □總經費收支明細表 □青年團隊全部名單
□活動滿意度統計總表 □活動照片 □其他成果之資料
□青年團隊成員心得（至少3篇） □指導業師參與心得1篇
□已完成Face book專頁分享，及上傳You Tube
□活動成果電子檔光碟
負責人 填表人
註：本表請放置於成果報告第1頁
附件五
教育部青年發展署「103年青年社區參與行動計畫」
成果報告經費支出明細表
計畫名稱
協力組織名稱
活動總經費 經
費
來
源 1.向教育部青年發展署申請補助： 元
2.向其他單位申請補助： 元
3.自籌經費： 元
(自籌款需占活動總經費20%以上)
活 動 總 經 費 支 出 明 細
支出項目 金 額 用途 備 註
(請填單據編號)
負責人： 會計： 經手人： 關防：
附註：
1.核銷補助經費時，應提供符合核定原計畫內容經費範圍內之支出原始憑證，並編號以利查核。
2.本表經填寫後，須由經手人、會計、負責人簽章，並加蓋關防。
附件六
收 據
中 華 民 國 103 年 月 日
茲 收 到
__________(協力組織名稱)發給 _________計畫(計畫名稱) ( □出席費 □鐘點費 )
新臺幣____________元(金額請以國字大寫書寫)
領款人：
身分證字號：
戶籍地址：
附註：
1.鐘點費預算編列標準（外聘講師每小時以1,600元計；組織內聘講師每小時以800元計）
2.請協力組織於款項發放後，協助登錄個人所得稅資料。
3.本表格僅供參考，協會或學校可使用既有收據，但需包含上述應填列項目。
附件七
領 據
茲收到教育部青年發展署補助辦理「103年青年社區參與行動計畫第○期款」計新臺幣 元整
(金額請以國字大寫書寫)
協 會 (學 校 ) 關 防
領款單位： （蓋印）
負責人： （蓋印）
主辦會計： （蓋印）
經手人： （蓋印）
統一編號：
地址：
電話：
款項請撥入：
行庫別 銀行 分行別 分行
存款帳號
存款戶名
中 華 民 國 103 年 ○ 月 ○ 日
備註：
1.本表格僅供參考，協力組織或學校可使用既有收據，但需包含上述應填列項目。
2.每次請款請浮貼存摺封面影本，俾憑核對，學校匯款帳戶如為國庫機關專戶，免備存摺封面影本。
3.請款金額務必請以國字大寫。
4.負責人、主辦會計、經手人由不同人擔任。
附件八
(協力組織名稱)
支出憑證粘存單
組織名稱 計畫名稱
經費類別 金額(以阿拉伯數字書寫) 共計新臺幣 ○○○○○元(請以國字大寫書寫)
(請填列經費名目) 千 百 十 萬 千 百 十 元
經 手 人 承辦單位主管 主辦會計人員 組織負責人
……………………………………………………………………………………………………………
(憑證黏貼處-支出憑證單據請由虛線以下依序黏貼)
附註：
1.本表格僅供參考，協力組織或學校可使用既有收據，但需包含上述應填列項目。
2.核銷補助經費時，應提供符合核定原計畫內容經費範圍內之支出原始憑證，並編號以利查核。
3.本表經填寫後，須由經手人、會計、負責人簽章。
4.若本表黏貼處不敷使用，可自行複製表頭分類黏貼填寫。
附件九
教育部青年發展署103年青年社區參與行動計畫
個人資料提供同意書
一、 基本資料內容：本署因執行「103年青年社區參與行動計畫」所需，蒐集個人資料內容說明如下:
(一) 青年團隊成員：姓名、出生年月日、服務單位/就讀學校、職稱、聯絡方式(電話、通訊/戶籍地址及email位址)、背景介紹等。
(二) 指導業師：服務單位及職稱等。
(三) 協力組織聯絡人：姓名、聯絡方式(電話及email位址) 等。
二、 蒐集個人資料目的：為執行「103年青年社區參與行動計畫」審查作業、簽約程序、教育訓練、 實地訪視、競賽分享及推廣活動等相關業務。
三、 依個人資料保護法第8條第1項第6款規定，機關必須明確告知個人資料提供者相關權益影響，如未取得青年團隊成員、指導業師及非營利組織/大專院校聯絡人之同意並簽名，本署將無法審核所提之計畫相關資料。
＊ 當事人簽名處：以下簽署者應包含「103年青年社區參與行動計畫計畫摘要表」中所有成員，請自行列印後，親筆簽名或蓋章以表示同意。
青年團隊成員：
_________________________________________________________________
指導業師：_________________________________________________________________
協力組織聯絡人：_________________________________________________________________
中華民國103年 月 日
附件十
教育部青年發展署補助(委辦)經費請撥單
執行單位名稱：
計畫性質：□補助 單位：新臺幣元
□委辦(教育部青年發展署辦理方式： □政府採購法 □行政指示 □行政協助) 百分比：取至小數點二位
計畫名稱 計畫期間 (A) 已撥金額(B) 累計實付數
(C) 執行率%
(D=C/B) 本次請撥金額(E) 截至本次已撥金額(F=B+E) 未付金額(G=A-F) 說明
教育部青年發展署核定金額 請撥金額(得標金額+工程管理費)
業務單位: 主(會)計單位： 機關學校首長(或團體負責人)：
備註：
一、請撥第二期款及其以後期別款項者，請填寫本表；請撥第一期款者，免填。
二、有關(A)欄之填寫，如未涉採購案件之計畫金額請填寫「教育部青年發展署核定金額」乙欄，如涉及採購案件之計畫金額，請填寫「請撥金額」乙欄。
附件十一
教育部青年發展署補助經費收支結算表
執行單位名稱： 所屬年度：
計畫名稱： 計畫主持人：
教育部青年發展署核定函日期文號： 單位：新臺幣元
計畫期程： 年 月 日至 年 月 日 百分比：取至小數點二位
經費項目
(或各受補助學校名稱) 教育部青年發展署核定計畫金額(A) 教育部青年發展署核定補助金額(B) 教育部青年發展署撥付金額(C) 教育部青年發展署補助比率
(D=B/A) 實支總額(E) 計畫結餘款
(F=A-E) 依公式應繳回
教育部結餘款
(G=F*D-(B-C)) 備 註
人事費 請查填以下資料：
業務費 *□經常門 □資本門
設備及投資 *□全額補助 □部分補助
合計 *餘款繳回方式
□依計畫規定（ □繳回 □不繳回）
□依核撥結報作業要點辦理（□繳回□不繳回）
是否適用彈性經費支用規定(註八) （ □是 □否），勾選「是」者，請查填下列支用情形 是否有未執行項目（ □是 □否），金額 元
可支用額度(元) 實支總額(元) □其他（請備註說明）
彈性經費
支出機關分攤表： *部分補助計畫請查填左列支出機關分攤表
分攤機關名稱 分攤金額(元) ，其金額合計應等於實支總額
1 教育部青年發展署 *執行率未達80%之原因說明
2 機關1
3 機關2
合計
業務單位: 主(會)計單位： 機關學校首長(或團體負責人)：
一、本表請隨函檢送乙份。
二、本表「教育部青年發展署核定計畫金額」係計畫金額經本部審核調整後之金額；若未調整，則填原提計畫金額。
三、本表「教育部青年發展署核定計畫金額」及「實支金額」請填寫該項目之總額(含自籌款、教育部青年發展署及其他單位分攤款)。
四、本表「依公式應繳回教育部結餘款」以全案合計數計算。
五、本表「各受補助學校名稱」為供各地方政府填寫各受補助學校名稱。
六、若實際繳回金額與依本表公式計算之金額有差異時，請於備註說明。
七、計畫執行率未達百分之八十者，請於備註敘明原因
八、各大專校院之科技計畫、邁向頂尖大學等專案計畫中屬研究性質者，或政府研究資訊系統(GRB)列管之計畫，始得適用彈性經費支用規定。